Therapie und Diagnostik einer Pulmonalen Hypertonie

Körperliche Untersuchung

Bei der körperlichen Untersuchung werden unter anderem das Herz und die Lunge abgehört sowie die Beine auf mögliche Wassereinlagerungen untersucht.

Elektrokardiographie - EKG

Während es einige Zeichen im EKG gibt, die bei einer pulmonalen Hypertonie gehäuft vorkommen, wie das Vorhandensein eines p-pulmonale, ein veränderter Lagetyp (Rechtstyp), Zeichen der Rechtsherzhypertrophie oder ein Rechtsschenkelblock, kann ein EKG ohne pathologischen Befund das Vorliegen einer pulmonalen Hypertonie nicht ausschließen. Rhythmusstörungen sind abzuklären, da diese einen Einfluss auf die Prognose haben und therapiert werden müssen.

6-Minuten Gehtest

Der 6-Minuten Gehtest wird regelmäßig zur Therapiekontrolle und Verlaufsbeobachtung durchgeführt. Neben der Belastbarkeit (wie weit ein Patient in 6 Minuten gehen kann), gibt er Aufschluss über die Sauerstoffsättigung, den Blutdruck und die Herzfrequenz unter Belastung. Zudem wird nach dem Test das subjektive Belastungsempfinden anhand einer Skala (Borg Skala) erfragt.

Der 6-Minuten Gehtest hat sich als prognostisch bedeutsam herausgestellt und dient zur Risikoeinschätzung für eine Verschlechterung der Patienten.

Echokardiographie

Der Verdacht einer pulmonalen Hypertonie kann mit Hilfe einer Echokardiographie (Herzultraschall) näher untersucht und die Wahrscheinlichkeit eines Lungenhochdrucks abgeschätzt werden. Es wird dabei beurteilt wie gut das Herz pumpt, ob es vergrößert ist und ob ein erhöhter Druck zu messen ist.

Da der Lungenhochdruck in der Regel erst dann diagnostiziert wird, wenn das rechte Herz bereits vergrößert und in seiner Pumpfunktion eingeschränkt wird, bietet die Thoraxklinik als eine der ersten Kliniken der Welt neue diagnostische Verfahren zur Frühdiagnostik der Erkrankung an, wie die Bestimmung des Lungendruckes mittels Herzultraschall unter Belastung (Stress-Echokardiographie). Bei der Belastungsuntersuchung sitzt der Patient auf einem Fahrradergometer, welches sich in eine halbliegende Position neigen lässt. Unter Belastung können die Lungendrucke, die Schlagkraft und die Reserve des rechten Herzens unter Belastung abgeschätzt werden.

Eine Spezialisierung des Zentrums für pulmonale Hypertonie der Thoraxklinik Heidelberg ist die Kombination der Stress-Echokardiographie mit einer Belastungs-Lungenfunktion (Spiroergometrie).

Rechtsherzkatheter

Die definitive Diagnose einer pulmonalen Hypertonie wird mittels Rechtsherzkatheter gestellt. Die pulmonal arterielle Hypertonie ist durch einen mittleren pulmonal arteriellen Druck ≥25 mmHg, einen pulmonal vaskulären Gefäßwiderstand von ≥3 Wood Units sowie einen pulmonal arteriellen Verschlussdruck ≤15 mmHg definiert. Die Rechtsherzkatheteruntersuchung erfolgt nach einer örtlichen Betäubung ultraschallgesteuert über eine Halsvene. Bei der Untersuchung werden die Drucke in verschiedenen Gefäßbereichen und im Herzen gemessen, ebenso die Pumpkraft des Herzens. Es wird dabei weder Kontrastmittel benötigt noch Röntgenstrahlung eingesetzt. Nach der Untersuchung wird die Punktionsstelle versorgt, sodass der Patient direkt wieder aufstehen und sich bewegen kann.

Die Rechtsherzkatheteruntersuchung ist für die Diagnose zwingend erforderlich, insbesondere, bevor eine medikamentöse Therapie eingeleitet wird.

Die Rechtsherzkatheteruntersuchung unter Belastung, auf die das Zentrum für pulmonale Hypertonie der Thoraxklinik Heidelberg spezialisiert ist, ermöglicht die Einschätzung der pulmonal arteriellen Druckwerte, der Schlagkraft (Herzzeitvolumen) und der pulmonal arteriellen Elastizität (Compliance). Hierfür wird der Patient während der Rechtsherzkatheteruntersuchung halbliegend auf einem Fahrradergometer positioniert. Die Untersuchung beginnt mit 25 Watt, aufsteigend um 25 Watt alle 2 Minuten bis zur subjektiven Erschöpfung des Patienten. Dabei werden während jeder Belastungsstufe die Drucke des Herzens und das Herzzeitvolumen ermittelt. Zusätzlich erfolgt nach Beendigung des Belastungstests eine Blutgasanalyse.

Eine anschließende Differentialdiagnose klärt assoziierte oder für die pulmonale Hypertonie ursächliche Erkrankungen ab. Dies dient zur Festlegung der Behandlungsstrategie und dem optimalen Intervall der weiteren Betreuung. Hierfür werden Labor- und bildgebende Untersuchungen durchgeführt und weitere vorliegende Erkrankungen abgeklärt.

Die Behandlung des Lungenhochdruckes erfolgt überwiegend mit Tabletten. Bei schwereren Formen kommen auch Medikamente zur Anwendung, die direkt in die Vene oder in das Bindegewebe appliziert werden. Hierzu werden verschiedene Medikamentenpumpen verwendet. Eine gezielte medikamentöse Therapie ist bisher allerdings nur bei den Formen der pulmonal arteriellen Hypertonie (PAH) sowie der chronisch thromboembolischen pulmonalen Hypertonie (CTEPH) zugelassen. Die Therapie einer zu Grunde liegenden Herz-, Lungen- oder Systemerkrankung sollte natürlich ebenso erfolgen. Bei einigen Patienten ist eine Behandlung mittels Sauerstofflangzeittherapie notwendig. Die Indikation zur Sauerstofflangzeittherapie wird mittels Blutgasanalyse (in Ruhe und/oder bei Belastung) gestellt. Aufgrund der Komplexität der Erkrankung und einer Überprüfung der Therapiewirkung in regelmäßigen Abständen sollte die Diagnostik und Therapie immer in einem erfahrenen Expertenzentrum erfolgen.

Bei Vorliegen einer CTEPH ist eine lebenslange blutverdünnende Therapie (Antikoagulation) durchzuführen. Die Therapie der Wahl bei dieser Form der pulmonalen Hypertonie ist die Operation der Pulmonalgefäße mit Entfernung der Blutgerinnsel (Pulmonale Endarteriektomie – PEA). Die Indikation und Durchführung sollte in einem spezialisierten Zentrum von einem erfahrenen Chirurgen erfolgen. In Deutschland stehen als erfahrene Expertenzentren die Kerckhoff-Klinik in Bad Nauheim und die Thorax- und Herzgefäßchirurgie am Universitätsklinikum des Saarlandes in Homburg zur Verfügung, mit denen unser Zentrum seit vielen Jahren eng kooperiert. Ein neueres Verfahren zur Behandlung der CTEPH stellt die pulmonale Ballonangioplastie (BPA) dar. Hierbei werden Engstellen in den Lungengefäßen mittels eines Katheters aufgedehnt. Werden diese beiden Eingriffe von erfahrenen Chirurgen durchgeführt, sind sie mit einer nur sehr geringen Komplikationsrate assoziiert. Die chronisch thromboembolische pulmonale Hypertonie ist die einzige Form des Lungenhochdrucks, die durch einen chirurgischen Eingriff (PEA) im Optimalfall geheilt werden kann.

Die enge Kooperation mit niedergelassenen Ärzten, anderen Krankenhäusern und medizinischen Einrichtungen ermöglicht die interdisziplinäre Diagnostik und Betreuung der Patienten.

Bei stabil eingestellten Patienten empfiehlt sich eine Rehabilitation mit Atem- und Bewegungstherapie zur Steigerung der körperlichen Leistungsfähigkeit und Lebensqualität. Ein spezifisch entwickeltes Programm für Patienten mit pulmonaler Hypertonie wird seit 2003 in Kooperation mit dem Zentrum für pulmonale Hypertonie der Thoraxklinik und der Rehabilitationsklinik Königstuhl angeboten. Das Trainingsprogramm wurde speziell für Patienten mit pulmonaler Hypertonie entwickelt und wurde 2006 mit dem René-Baumgart Preis und 2008 mit dem Sonderpreis für besondere Innovation des Qualitätsförderpreises Baden-Württemberg ausgezeichnet.

Das Training wird in einer dreiwöchigen, stationären Phase begonnen und im Anschluss zu Hause fortgeführt. Es umfasst ein Ergometertraining, Atemtherapie, Muskeltraining, mentales Gehtraining und Entspannungsübungen. Psychologische Gespräche, diätetische Beratung und Fachvorträge runden das Angebot ab.

Das Besondere an dem Trainingsprogramm ist neben der individuellen Betreuung und Anpassung der Trainingsintensität die zielorientierte Herangehensweise mit gemeinsamer Abstimmung der Behandlungsziele mit dem Patienten, sowie die wissenschaftliche Evaluation des Trainingsprogramms. Hierfür werden die Patienten zu Beginn, am Ende der stationären Phase nach drei Wochen sowie drei Monate nach Beginn des Trainings im Zentrum für pulmonale Hypertonie untersucht.

In zahlreichen Publikationen konnte somit der positive Effekt auf die körperliche Belastbarkeit, die Lebensqualität, die Sauerstoffaufnahme und möglicherweise die Herzkraft bei unterschiedlichen Formen der pulmonalen Hypertonie gezeigt werden. 

In Zusammenarbeit mit dem Institut für Humangenetik der Universität Heidelberg (Frau Dr. rer. nat. Katrin Hinderhofer) können PAH-Patienten am Zentrum für Pulmonale Hypertonie der Thoraxklinik seit vielen Jahren eine genetische Diagnostik als zusätzliche abklärende Untersuchung erhalten. Die Diagnostik erfolgt durch ein extra entwickeltes und zum Patent angemeldetes PAH-spezifisches Gen-Panel. Dieses Panel umfasst neben dem bekanntesten ursächlichen Gen für PAH (das BMPR2-Gen) alle weiteren bekannten PAH-Gene und basiert auf der neuesten Sequenziertechnik (NGS). Die genetische Diagnostik wird von den Krankenkassen übernommen.

Die genetische Diagnostik ist besonders relevant für familiäre (hereditäre) PAH-Patienten, aber auch idiopathische PAH-Patienten, solche mit einer Medikamenten-induzierter PAH, PAH bei Morbus Osler oder pulmonal veno-okklusiver Erkrankung (PVOD). In der letzten Zeit wurde darüber hinaus auch eine genetische Veranlagung bei PAH-Patienten mit anderen assoziierten Formen nachgewiesen und in seltenen Fällen bei CTEPH-Patienten.

Eine genetische Diagnostik ist nicht nur sinnvoll, um eine mögliche erbliche Veranlagung für die Erkrankung zu identifizieren, sondern kann auch die PAH genauer charakterisieren. In seltenen Fällen können assoziierte Erkrankungen wie Morbus Osler oder ähnliche PAH-Formen wie eine pulmonal veno-okklusive Erkrankung ohne eine genetische Diagnostik unerkannt bleiben. Außerdem führt eine genetische Veranlagung häufig zu einem schwereren Verlauf der PAH, die Erkrankung tritt früher auf und Patienten haben eine eingeschränktere Prognose im Vergleich zu PAH-Patienten ohne eine genetische Veranlagung. Daher ist eine umfassende molekulargenetische Untersuchung aller bekannten PAH-Gene wichtig, um eine Vorhersage zum Krankheitsverlauf zu treffen, anfallende Kontrolluntersuchungen engmaschiger zu terminieren und die Medikation richtig einzustellen.

Nach Identifikation einer genetischen Veränderung (Mutation) bei Patienten wird auch den Familienangehörigen nach einer ausführlichen genetischen Beratung eine Untersuchung auf die gleiche genetische Veränderung angeboten.

Genetische Studien 

Institut für Humangenetik

Für die Früherkennung der Erkrankung wird die Untersuchung der Familienangehörigen von Lungenhochdruckpatienten angeboten. Klinische Untersuchungen dienen dabei zur Einschätzung des Lungendrucks in Ruhe und unter Belastung.

Zur klinischen Familienuntersuchung gehört die Untersuchung von Routinelaborparametern (Ergebnisse liegen am gleichen Tag vor), Anamnese, körperliche Untersuchung, ein 6-Minuten-Gehtest, ein Lungenfunktionstest, eine Echokardiographie in Ruhe und unter Belastung, sowie eine Spiroergometrie. Nur bei begründeten Verdachtsfällen auf eine PAH wird eine Rechtsherzkatheter-Untersuchung in Betracht gezogen.

Bei Familienangehörigen von Patienten mit pulmonal arterieller Hypertonie kann es sinnvoll sein, eine genetische Untersuchung durchführen zu lassen, wenn ein positiver genetischer Befund des Erkrankten vorliegt. Eine solche prädiktive genetische Testung erfolgt auf freiwilliger Basis nach einer ausgiebigen genetischen Beratung, in der alle Fragen besprochen werden können. Die Identifikation der familiären Variante (Mutation) bedeutet nicht automatisch, dass eine PAH auftreten wird. Sie macht es jedoch wahrscheinlicher. Daher ist es sinnvoll, gesunde Familienangehörige, besonders solche, die Anlageträger sind, in regelmäßigen Abständen klinisch zu untersuchen. Dies ermöglicht eine PAH so früh wie möglich zu erkennen und zu behandeln um die Prognose zu verbessern.

Patienten mit einem erhöhten Erkrankungsrisiko (z.B. Patienten mit Bindegewebserkrankungen oder Familienangehörige von Patienten mit hereditärer pulmonal arterieller Hypertonie) sollten an regelmäßigen Screeninguntersuchungen teilnehmen um die Erkrankung frühzeitig diagnostizieren zu können.

Bei diesen Früherkennungsuntersuchungen (Screening) werden ausführliche Fragen zur Erkrankungsgeschichte (auch in der Familie) beantwortet, ggf. ein Stammbaum erstellt, körperliche Untersuchungen durchgeführt, Laborwerte aus dem Blut bestimmt und eine große Lungenfunktionsdiagnostik angefertigt. Ebenso eine Blutgasanalyse, ein 6-Minuten Gehtest zur Messung der körperlichen Belastbarkeit und ein Herzultraschall (Echokardiographie) in Ruhe und unter Belastung (Stress-Doppler-Echokardiographie) durchgeführt. Sollte sich dabei ein entsprechender Verdacht auf einen Lungenhochdruck herausstellen, würden im Weiteren eine Bildgebung (CT oder Szintigrafie) und eine Rechtsherzkatheteruntersuchung angeboten werden, um die Diagnose zu bestätigen.